血小板が多い
健康診断などで血小板が多いことを指摘されご心配されている方へ、血小板増加についての考え方、診断について解説したいと思います。それぞれの病気の説明、治療方法などについては別の機会に解説します。
《そもそも血小板って？》
血小板は出血したときに血をかためる成分です。血液の工場である骨髄の中には巨核球と呼ばれる細胞があり、この細胞質がちぎれてできたものが血小板です。
血小板が少なすぎると出血しやすくなり、多すぎると血液が固まりやすくなります。脳梗塞や心筋梗塞では血液の塊ができることで血管がふさがり、その先の血流が悪くなり脳細胞や心筋細胞が障害を受けてしまいます。少なすぎても多すぎてもいけないのです。
《血小板数の正常値と血小板増加症について》
血小板数の正常値は15～45万/μLです。
血小板増加症とは血小板数が45万/μL以上のことを指します。
なお、2020年度の人間ドック学会の基準値では14.5～32.9万/μLを正常、40万/μL以上を精密検査の対象としています。（異常のありそうな方を早めに見つける、という目的でこのような数値設定になっているものと思います。）
《こんな患者さんは緊急受診しましょう》
〇血小板数が多いときに一番の問題は上記の血栓症を起こすことです。肺や心臓の血管に血栓が詰まると息が苦しくなったり胸が痛くなったりします。血小板が多いと指摘されている方でこのような症状がある方はすぐに受診しましょう。
〇血小板数が多くなりすぎると血小板と血小板をつなげる「のり」となるフォン・ヴィレブランド因子という成分が消費され無くなってしまいます。そうなると血小板数が多すぎることで出血しやすくなります。出血が止まらない、という場合にも緊急受診が必要です。
〇症状がなくても血小板数が100万/μLを超えるときには血栓や出血が起きやすい状態と言えます。早めに受診しましょう。
《血小板が多くなる原因は？》
血小板数が多くなる原因は大きく分けて3つが考えられます。
健診結果で心配で調べている方の中にはすぐに「本態性血小板血症」という血液腫瘍がヒットして不安を募らせている方も多いと思います。しかし本態性血小板血症は10万人あたり0.2～2.3人と非常にまれな病気で、多くの方は➀の鉄欠乏や炎症によるものです。
➀血液以外の原因があり血小板が増えてしまう場合（反応性血小板増加）
〇鉄欠乏、出血などで血液をたくさん作っている場合
血小板と赤血球は共通する前駆細胞から作られます。このため赤血球がたくさん作られるようなときには血小板が増加することがあります。月経のある女性では鉄欠乏により血小板が増加することがよく見られます。
〇炎症がある場合
感染症やリウマチなどの膠原病、外傷、腫瘍などがあるときにはサイトカインという炎症を起こす物質が体中に放出されます。これが巨核球を刺激し、血小板数が増えます。
➁血液が腫瘍になり血小板が増えてしまっている場合
➀とは異なり血液の工場の中で問題が起きている状態です。このため以下の診断をする際には骨髄検査が必要になります。
〇骨髄増殖性腫瘍
造血幹細胞と言われるすべての血液のもとになる細胞に異常が生じて血液全体が増えてしまう病気です。この中には慢性骨髄性白血病、真性赤血球増加症（真性多血症）、骨髄線維症、本態性血小板血症があります。（ほかに非常にまれな病気として慢性好中球性白血病、慢性好酸球性白血病、分類不能型骨髄増殖性腫瘍があります。）
骨髄増殖性腫瘍を疑った場合、まず慢性骨髄性白血病を除外します。この病気はBCR/ABLという特徴的な異常を持ち、チロシンキナーゼ阻害薬（グリベック、タシグナ、スプリセル、ボシュリフ）が非常に良く効くためほかの病気と対応が異なるからです。
次に真性赤血球増加症の可能性を考えます。この病気はJAK2V617FあるいはJAK2 exon 12と言われる異常により赤血球増加のアクセルが踏みっぱなしになる病気です。病気の名前からは赤血球だけが増えそうな印象ですが、血小板が増えることがあるため、真性赤血球増加症を疑って評価をしていきます。JAK2V617Fについては真性赤血球増加症の95％以上にみられる異常でクリニックで調べることが可能です。
この2つではなかった場合に本態性血小板血症と骨髄線維症を疑います。というのも診断する際にはほかの血液腫瘍ではないことを証明する必要があるからです。
本態性血小板血症、骨髄線維症とも原因は不明ですが、JAK2、CALR、MPLという遺伝子異常を持つことがあります。「遺伝子異常」＝「本態性血小板血症」あるいは「骨髄線維症」とは言えませんが、➀の反応性血小板増加症ではないことがわかります。
本態性血小板血症の場合、特徴的な巨核球が骨髄中に増加し、血小板が増加します。病気の性質としてすぐに血栓を起こすわけではないことから個人的には以前の診断基準のとおり血小板数60万/μL以上の場合に疑えばよいのではないか、と考えています。一方で早期の骨髄線維症と区別することは非常に重要です。
骨髄線維症の場合は異常な巨核球や顆粒球が増え、骨髄が線維化（カチカチになる）し血液を骨髄の中で作れなくなってしまいます。血液を作る場が脾臓に移るため脾臓が腫れていきます。この病気は骨髄増殖性腫瘍の中でも重症化しやすい病気のためしっかりと診断し治療を検討することが重要です。
〇骨髄増殖性腫瘍以外の血液腫瘍
5qを欠損した骨髄異形成症候群、骨髄異形成症候群/骨髄増殖性疾患、急性骨髄性白血病の一部でも同様に血小板が多くなることがあります。
➂その他
脾臓摘出後：血小板の寿命が長くなるために血小板が増えます。
家族性：TPO、MPLという血小板を作るのに必要な遺伝子が活性化するような家系の方では血小板が増加することが知られています。（見たことはありませんが…。）
《まとめ》
血小板は血を止めるために大切な血液成分です。しかし増えすぎると血栓症の危険が出てきます。多くは反応性の血小板増加ですが、中には血液の病気のこともあります。血栓症や出血の症状がある、血小板100万/μL以上の人はすぐに大きな病院を受診し、そうではない方は（可能ならかかりつけの先生に炎症や鉄欠乏の評価をしてもらい）血液内科を受診するようにしましょう。
参照：up to date Topic 6682 Version 28.0, WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues ほか